Cartella Clinica

La cartella clinica è il diario della salute del paziente. Essa è un insieme di documenti che attestano i dati anagrafici del paziente e tutti gli atti medici ai quali è stato sottoposto. Attraverso la sua consultazione i medici possono avere una panoramica della storia della salute del paziente e diagnosticare le cure più appropriate.

Il malato può sempre richiedere di visionare, durante il proprio ricovero in ospedale, la propria cartella clinica, così come di richiederne una copia.

Privacy e consenso al trattamento dei dati personali

La cartella clinica è protetta dalla legislazione per la tutela della privacy (D. Leg. n. 196 del 30/6/2003) dal momento che contiene “dati sensibili”.
Al malato, una volta entrato in ospedale, viene chiesto se vuole dare o meno il proprio consenso per il trattamento dei dati personali presenti nella cartella clinica. Infatti è possibile che altri medici vogliano visionarla, a scopi scentifici o statistici. Se il consenso è stato dato, allora potranno farlo, rispettando però l'anonimato e la riservatezza del paziente.

Le informazioni contenute devono essere chiare, leggibili e complete. Vanno trascritte immediatamente su di essa, in modo che sia sempre aggiornata. Una volta trascritta un'informazione, essa non può essere cancellata.
I dati registrati sono: i dati anagrafici, i dati riguardanti i sintomi del paziente, i segni clinici e le complicanze, gli esami e i loro risultati, gli interventi e i loro risultati, la relazione di dimissione.

Talvolta, la cartella clinica può essere digitale.